分消汤治疗踝关节凹陷性水肿

顾某，男，42岁，2008年7月7日初诊。患者双踝关节肿胀月余，晨轻暮重，久坐后双下肢如针刺。

刻诊：踝关节凹陷性水肿，口淡，纳差，舌淡嫩，左侧有裂纹，苔薄白，脉沉。陈老曰：此为脾虚不能运湿，水湿下注之证，可用《万病回春》之分消汤，令疏方如下：

苍术15g 白术30g 陈皮15g 厚朴15g 枳实15g 砂仁10g 木香15g 香附15g 猪苓10g 泽泻20g 茯苓20g 川芎15g 当归15g 大腹皮15g 桑白皮15g 桂枝10g

上方水煎服，每日1剂，连服6剂，诸症痊愈。

【侍诊心得】水肿是临床常见病，前人对其认识颇多，如《内经》谓：“诸湿肿满，皆属于脾"，“结阳者肿四肢"，“三阴结为之水”；《金匮要略》云：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗”，《丹溪心法》曰：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行。”陈老在吸收先贤经验的基础上认为：水肿一病与肾、脾、肺三脏关系最为密切，下焦肾阳旺盛，气化正常，则水有所主；中焦脾胃健运，纳运无碍，则水有所制；上焦肺气宣降，毛窍不闭，水道通调，则水行无阻。一旦肺气宣降失常，脾胃枢机失运，肾命气化失司，均可聚水成肿。辨证多从上述三方面考虑。

　　本案之肿胀乃脾不运湿所致，对其治疗，陈老注重以下几点：

①实脾与利水当双管齐下，标本并图。施治时若只补脾而不利水，与鲧的筑堤御水同出一辙，则已停之水不能去；若利水而不实脾，又与禹的疏通九河毫无二致，则水虽暂去而旋生。

②治水勿忘调气。因为津气共同升降出入于三焦。水停少阳三焦，必然阻碍卫气升降出入而生胀满；三焦气滞以后，又势必妨碍水液正常运行而加重水湿停滞，呈为水气交阻，互为因果的恶性循环。

③治水不忘调血。水、气、血共同环流于人体，水湿停聚则血行不利（本案患者下肢刺痛即是血滞之征），血郁则津滞，故活血有助行水。

④治水应顾及经隧。经隧膜原是气津运行之道，若紧张拘挛，亦可影响气血津液通调，故水泛作肿配柔肝之品以缓经隧挛急，利于水津四布，实脾饮伍用木瓜是此用药思路的体现。

⑤脾虚水泛，治脾为主，尚宜兼治肺肾。本案以苍术、白术、砂仁、陈皮燥湿醒脾，复中焦健运；茯苓、猪苓、泽泻、腹皮淡渗利湿，去已停积水；枳实、厚朴、木香、陈皮行气导滞，畅其气机；当归，川芎畅旺血行；香附、木香疏肝，理其疏泄；桑白皮降泻肺气以行水；桂枝温肾化气以行水。诸药相配，使水湿去则气无壅阻之患，脾运健则湿无再积之虞，气机畅则水液流通，血行通则促水流畅，疏泄调则经隧和柔，水津循行无碍。

【按语】

（1）本案脾虚湿滞之辨证要点是水肿与口淡，纳差，舌淡嫩，苔薄白，脉沉并见。

（2）关于裂纹舌，一般而论，舌色淡白有裂纹者，系气血不足；舌红绛有裂纹者，为热盛阴亏；舌色淡红而有裂纹，若无不适之感，属先天性裂纹舌，不作病象看待。本例伴舌质胖嫩，且以水肿为主症，当是水湿阻滞之象。水湿引起舌体胖大，使病人舌面先天性裂沟增宽、加深。

（3）陈老临证治水肿，尤重视调气，指出凡水肿症，气滞水停是其矛盾焦点。本案配用较多行气药，是其治水肿经验的反映。

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