当归芍药散和五苓散加味治疗双足水肿

郑某，女，28岁，2004年5月24日初诊。患者双足水肿反复发作半年，水肿时轻时重，每逢下午加重，水肿复发时则双足肿胀，周身不适。情志不遂及经期水肿均会加重。

询知：曾到成都市某医院检查，未发现有心、肝、肾器质性病变及内分泌失调、血清蛋白低下等情况。月经期、量正常，惟色黯红，夹有瘀块。最近数日，下午双足水肿较甚，经其朋友介绍前来门诊就诊。

刻诊：下肢水肿，午后尤甚，伴头部掣痛，大便干，舌淡红，苔薄白，脉细滑。以当归芍药散和五苓散为主加味，处方如下：

当归10g 白芍15g 川芎20g 泽泻30g 白术20g 茯苓20g 桂枝15g 猪苓20g 防风10g 葛根20g

上方水煎服，每日1剂，3剂。

5月27日二诊：服药3剂，双足水肿略有减轻，头痛明显减轻，舌脉如前。细了解病者常有四肢不温，双足尤明显，上方加制附片20g（先煎40分钟）、生姜15g，4剂，水煎服。

5月31日三诊：双足水肿已除，头痛亦止，惟下午感双足略有不适，舌质淡，脉滑。上方去防风、葛根，加麻黄8g、细辛6g，3剂，水煎服。

2个月后带其朋友前来就诊，诉双足水肿未再复发。

【侍诊心得】《素问·至真要大论》曰："诸湿肿满，皆属于脾。”脾失运化，水湿内停则见水肿；患者水肿在月经期及情志异常时加重，此为三焦津液随气血下行，水液停滞成为水肿。气津失调可以导致血行不畅，瘀血阻滞也可导致津停为肿。头痛既与湿停血滞有关，又与经脉挛急有关，治当健脾调肝，利水活血，解痉止痛，故选用当归芍药散合五苓散，加防风、葛根祛风解痉。

二诊时患者水肿、头痛有所减轻，但疗效不甚理想，据四肢不温，双足尤明显，断为水肿兼有肾阳不足，气不化水，故加附子温助肾阳，以化气行水；生姜宣肺、发汗，以助利水祛湿之力。三诊时诸症已平，仅觉双足不适，病有痊愈之势。陈老言，虽用温阳之药，但舌质反逐渐变淡，可见肾阳蒸腾气化，水湿得布，舌质反见真象，此时必一鼓作气，故加麻黄以宣肺散水，细辛助附子温阳。

【按语】特发性水肿在临床上以中年妇女多见，是一种原因不明的水钠代谢紊乱综合征，目前西医主要以对症治疗为主，此病属中医“水肿”范畴。一般来说水肿多由肺脾肾功能失调而致，但陈老认为此案水肿也与肝经有关。肝主疏泄而调血调津。本案病机当为脾肾阳虚，肝气不疏，湿聚血滞。脾肾阳虚，不能化气以行水运水，水湿停蓄；肝失疏泄，三焦不畅，津行不利，聚而为湿，湿邪下注外溢则发为水肿。辨证依据为水肿多因情志不遂及经期加重，并伴四肢不温，月经色黯红，夹有瘀块，舌淡红，脉细滑。

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