通腑降浊法在临床上的应用医案

升降出入是人体生命活动的基本形式，正如《素问·经脉别论篇》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对人体脏腑升降出入功能和水液代谢过程的概括性论述。《素问·六微旨大论篇》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不用。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”说明升降出入不仅是自然界一切物质最基本的运动形式，也是人体进行新陈代谢、维持生命活动最主要的基本条件。人体升降出入之所以能保持动态平衡，是靠脏腑的协调运动来实现的。如肝之升发，肺之肃降；心火之下降，肾水之上濡；肝之疏泄，肾之封藏；肺之宣发，肾阳之蒸腾；肺之呼气，肾之纳气；脾之升清，胃之降浊等等。

脾胃居于中焦，为后天之本，是升降运动的枢纽，升则上归心肺，降则下归肝肾，脾胃在升降运动中居重要地位。它们的升降失调必然影响整个机体的升降失常，从而产生多种病变。正由于此，宋、金时代著名医家李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，并创立了升阳泻火、甘温除热的用药法则和有效方剂。他的这些理论，至今仍然有效地指导着临床实践。值得提出的是在升降问题上，李东垣特别强调升发一面，而略于潜降一面，这与他的学术思想和当时社会常见疾病的性质有关，是无可非议的。今天，我们在继承东垣益气升阳方面成就的同时，对有关脏腑降的方面的生理病理也大有探讨的必要。因为升降出入是相辅相成的，是相互制约的。就脾胃而言，脾不升清，则会导致胃之不降；胃不降浊，亦不可引起脾之升清，而出现胃脘胀渴，食少纳呆，倦怠乏力等症状。因此研究脏腑升与降两方面的功能，对于防病治病都具有同样重要意义。

五脏六腑各有升降，但就脏腑相对而言是各有侧重并有一定规律的。例如，《素问·五脏别论篇》说：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”《素问·五脏别论篇》也说：“五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，放实而不能满也。”说明清阳之气是上升的向外的，而浊阴是向里、向下降的。同时也说明六腑的生理特点是以降为主，以通为顾的。六腑所降之浊有两个含义，一是指水谷精微物质之稠厚部分，二主要是指人体在新陈代谢过程中的糟粕，以及升降失调后的部分病理产物，如痰、水饮、瘀血、食积等秽浊之物。一旦六腑失于通降，就必然导致整个脏腑的升降失调，即可以影响清阳上升，也必然引起浊阴不降。由于升降出入、气机逆乱，就会聚水成饮、积湿成痰、血滞成瘀、食滞为积。这些病理产物又反过来阻滞气机加重病情，甚至危及生命。造成恶性循环。因此注意调理六腑的通降功能，对于防病治病都有重要的价值，也是本文讨论的重点。下面仅举数案病例试图说明通腑降浊法（即通降法）在临床上有广泛的应用范围和良好的效果。不妥之处，请同道们批评指正。

　　例一：胃脘痛（慢性胃炎）

万xx，男，64岁，农民。1982年10月15日初诊。

患者胃脘胀滿，时感刺痛，食少纳呆，泛泛欲呕，反复发作四年余，加重一月。检查所见：面色不华，形体消瘦，胃脘痞满，重按痛加。大便干结，二、三日一行，小便如常。舌质黯红，苔白黄相兼，脉弦细。纤维胃镜检查报告为“浅表性胃炎，胃窦炎"。中医辨证属胃失和降，久痛入络。治宜和胃降逆佐以和血通络。处方：香附10g，苏梗10g，半夏12g，陈皮10g，枳壳10g，厚朴花12g，黄芩10g，蒲黄10g，五灵脂10g，大腹皮15g，沉香3g（后下），生姜3片。三剂。

二诊（8月19日）：胃脘胀满疼痛若失，饮食增加，前方去蒲黄、沉香，加党参10g，焦三仙各10g。继服4剂。

三诊（8月23日）：诸症消失。次年随访病未再发，饮食正常，体重增加。

按：患者因胃失和降则胃脘胀满不除，所谓："浊气在上，则生䐜胀”是也。胃气不降反上逆，则泛泛欲呕。升降失常，气机不畅，久则由气及血。根据其胃失通降，久病入络的病机，选用香苏饮合失笑散加减，采用理气通降佐以化瘀通络。药仅7剂，诸症消失。笔者多年临证所见，慢性胃炎、胃溃疡在活动期，纯虚者少，而寒热错杂、虚实兼见者多，用纯补法效多不著，而根据胃的生理特点，以理气通降为基本法则兼用其它治法，往往收到满意效果。

　例二：胁痛（慢性胆囊炎急性发作）

张xx，男，45岁，工人。1983年8月5日初诊。

主诉：右肋痛反复发作3年余。一年前在某医院诊断为“慢性胆囊炎”。一周前，感寒后复饮酒，胁痛加重并向肩部走窜痛，伴往来寒热，口苦咽干，厌油腻。服四环素数日，症不减反增恶心，大便三日未行，舌红、苔黄厚腻，脉沉弦。中医辨证属胆气上逆，少阳枢机不利，邪热侵入阳明胃腑，胆、胃、大肠失于通降。宜和解少阳，通腑降浊。处方：柴胡10g，黄芩15g，生大黄10g（后下），枳实10g，赤芍、白芍各15g，半夏12g，竹茹15g，茵陈30g，蒲公英15g，炒川楝子10g，木香5g，威灵仙20g，姜、枣引。三付。

二诊（8月9日）：服药后大便得畅，日行三次，泻下黄粘稠大便甚多。胁痛顿诚，除尚有恶心外余无明显不适。按上方加减，处方：竹茹15g，黄连5g，黄芩10g，茯苓10g，枳壳10g，木香5g，金钱草15g，虎杖10g，玄胡10g，炒川楝子10g，赤芍、白芍各15g，威灵仙15g，生甘草10g。五剂。

三诊（8月15日）：除右胁稍有不适外，别无所苦。予以清肝利胆片调治而愈。

按：肝胆互为表里，胆受肝之余气，内盛胆汁，胆为六腑之一，亦以通降为顺。病则及肝胁痛，或胆汁溢于肌肤发为黄疸，或胆汁积久成石。胆胃相邻，胆气不降反上逆犯胃，则胃脘胀痛呃逆，胆热循经上扰可致头痛耳聋。本例治疗抓住通泻胆胃积热，使胆胃大肠之气畅达和降，而收速效之功。笔者在临床上治疗急、慢性胆囊炎、胆石症时，总以胆腑宜通降为基本法则，注意分清寒热及与其它脏腑的联系，而兼用其它治法，多能取效。

　　例三：中风（脑血栓形成）

关某之母，女，68岁，农民。1980年7月8日初治。

患者有高血压病10余年，常服降压西药。7月8日晨起感右半身不遂，跌仆于地，言语蹇涩，即送医院救治。检查：神志昏蒙，口角歪斜，痰声漉漉，右上下肢软瘫。肌力0度。右下肢检逛腱反射亢进，巴彬斯基征（阳性），血压180/100mmHg，大便两日未解，舌质红、苔黄厚少津，脉沉弦有力。中医辨证为肝风挟痰上冲犯脑，气血逆乱，清窍被蒙，拟平肝熄风，化痰开窍。处方：羚羊角粉6g（冲服），钩藤10g（后下），白菊花10g，石决明30g（先煎），竹茹15g，川牛膝10g，干生地15g，丹皮10g，赤芍、白芍各15g，菖蒲10g，郁金15g。三剂。

7月10日诊：病情无明显好转，血压降至170/90mmHg。日晡潮热，语妄，舌苔黄燥，腹硬满，大便已五日未行，脉同前。此病即有肝风挟痰上扰又兼阳明腑实证。急则治标，先用化痰通腑降浊论治。处方：全瓜蒌30g，胆南星10g，玄明粉10g（冲服），大黄8g，郁金10g，菖蒲10g。两剂。另用竹沥水20ml，每日三次。

7月12日诊：药后大便通畅，日行2次，痰少神清，谵妄、潮热皆除，且能进食。血压亦随之而降至140/90mmHg，肢体活动已有进步。腑气得通，诸症好转，改用平肝熄风通络法。处方。钩藤15g，白蒺藜15g，瓜蒌15g，丹参30g，赤芍15g，鸡血藤20g，桑枝15g，川牛膝10g，干生地20g，九节菖蒲10g。按此方加减服药一月，患者神志清晰，言语如常，肢体功能恢复比较满意，生活能自理、且能从事一般家务劳动。

按：此例急性脑血管意外患者，属祖国医学中风之中脏腑类。先有肾阴亏损于下，而致肝风扰于上，顷刻之间，气血逆乱，脏腑升降失调，风痰瘀血等浊气上扰神明，蒙蔽清窍，引起突然昏仆，半身不遂诸症。由于卒然升降失调，多致腑气不通，从而现便秘、潮热、谵语等阳明腑证。此时若及时采用化痰通腑法，可使腑气通畅，气血得以输布，有助于脏腑和肢体功能的恢复。这是因为胃为水谷之海，脾胃为人体升降之枢的缘故。本例因兼有阳明腑实证，胃不降浊则枢机不利，虽用前方符合辨证，而效不著，采用通腑化痰后，枢机恢复，整个升降功能亦易调理，为以后平肝熄风通络创造了必要的条件。另外通腑泻浊可祛除胃肠积滞，使浊邪不能上扰心神，而间接收到醒脑开窍的作用，可以收到一般直接醒神开窍药物所达不到的效果。因此在治疗中风时，凡具有痰热腑实证时，及时应用通腑降浊法，对于发挥脾胃为升降之枢的作用，改变中风之气血逆乱、升降失常、浊气上蒙清窍这些病理变化，具有重要的理论和临床意义。

　　例四：水肿、关格证（慢性肾炎早期尿毒证）

李xx，文，38岁，农民。初诊于1983年8月28日。

患者周身浮肿，恶心呕吐，心悸气喘，少尿一周。十三年前曾患急性肾炎，未得根治。近月因劳累、感寒，素疾复发，病势较前为重。检查所见：精神萎顿，面色萎黄，全身水肿，肢肿按之如泥。舌淡、苔白厚腻，脉沉细。超声波检查，肝脾大小及波型正常，有中等量腹水及胸水。血压110/70mmHg。尿常规报告：蛋白（+++），红、白细胞少量，颗粒管型2个。血尿素氮49mg%，血肌酐1.75mg%，二氧化碳结合率35V%。肝功能检查：白蛋白3g，球蛋白2g。中医辨证：脾肾阳衰，湿浊不降。急用和胃降浊兼温阳利水。处方：竹茹15g，半夏10g，茯苓30g，泽泻30g，白术10g，车前子30g，桑白皮15g，大腹皮30g，大黄6g（后下），附子30g（先煎），益母草30g，蒲公英15g，陈皮10g，枳壳10g，生姜5片。开水煎服。五剂。

9月2日二诊：服药后每日解大便三至四次，尿量每日约1500ml，水肿消退大半，呕止喘停，饮食增加。复查尿常规：管型消失，蛋白（++），余项同前。因浊邪得降，水肿大减，宜扶正固本为主，温阳利水佐以解毒化瘀。处方：附片15g，黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓30g，大腹皮15g，桂枝10g，益母草20g，川芎10g，车前子30g，连翘10g，蒲公英15g，通草6g。五剂。

9月9日三诊：患者精神饱满，浮肿全退与初诊相比判若两人，饮食正常，二便通调。尿常规除蛋白（+）外余项正常。尿素氮降至20mg%，血肌酐1.6mg%。按健脾益肾固精调治，继股20剂，病情一直稳定，已能参加轻体力劳动。

按：本例为慢性肾炎劳累感冒后加重，并有尿毒症症状。属祖国医学之“水肿”、“关格”的范畴。为重危病症之一。正如《景岳全书》所说.“小水不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘；数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”《证治汇补》一书记载：“关格者，既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。这是对肾炎尿毒症症状和病机的深刻论述。患者因脾肾阳衰，三焦、膀胱气化不利，不能分清降浊，而致水湿毒邪上扰神明，或上凌心肺，或干于胃肠，或泛于肌肉，从而产生上述一系列症状。脾肾阳虚在先，关格癃闭在后，前者为本，后者为标，因虚致实。此刻，补阳虚之体难能速效，而湿浊毒邪则当急除。故先以通腑（胃、肠、三焦、膀胱）泻浊为主，佐以温阳利水，选用温胆汤合大黄附子汤加减，通大便，利小便，因之浊毒得降。并使仅存微弱之阳气得以布散，为以后温补脾肾、扶正固本创造了条件，终使病情转危为安。

升降出入是人体生命活动的基本形式。升与降，出与入是对立统一、相反相成的两方面。研究升与降以及它们之间的关系对了解人体的生理功能、病理变化有着重要的理论和临床意义。五脏六腑各有升降，相互协调地维持人体的新陈代谢。但就脏腑功能相对而言，五脏重在藏精，六腑重在传化物。六腑的生理特点是以通为顺、以通为补、以通降为用。六腑失于正常通降，就会影响整个脏腑的升降功能，各种病理产物随之而生，导致许多系统疾病产生。因此采用通降法治疗这些疾病，对调整人体的升降功能，达到祛病延年的目的，是很有价值的。也是本文讨论的重点。所例举的医案只是全豹之一斑，但可以看出，通降疗法不仅对一些慢性病，而且对一些急危重症都有广泛的应用价值和良好的效果。在临证时要详细辨证论治，分清标本缓急，必要时结合其它治法，有助于提高疗效。

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