真武汤合苓桂术甘汤治疗糖尿病医案

李某，男，65岁，2006年10月21日初诊。患者于2004年5月于某省人民医院确诊为“糖尿病”，服用“二甲双胍”、“格列美脲”等，血糖波动较大。经2005年2次住院治疗后，病情有所好转，医生建议“胰岛素”注射，因疑虑而未使用，希服中药治疗。病者自述口渴甚，饮水多而不解，并觉饮停于胃肠而辘辘有声，视物模糊（住院期间曾检查眼底尚无糖尿病眼底病变），肢冷畏寒，观其面色苍白，双下肢浮肿，舌质淡胖有齿痕，苔水滑，脉沉。门诊测得餐后血糖为14.5mmol/L，陈老曰：此为消渴，病机为脾肾阳虚，水湿不化，法宜温补脾肾，化气行水，予真武汤合苓桂术甘汤治疗：

茯苓20g 白术20g 白芍25g 生姜10g 桂枝15g 炙甘草15g 制附子20g（先煎40分钟）

上方6剂，水煎服，每日1剂。

10月29日二诊：口渴、双下肢浮肿明显减轻，视物模糊、肢冷畏寒未见改善，切其脉沉无力而不浮，加干姜10g，寓有四逆汤之意，继服7剂。

11月7日三诊：诸症明显好转，患者规律监测全天血糖1周，均在正常范围内。陈老建议口服西药降糖药，同时继服上方6剂，每日2次，每剂服2天。

【侍诊心得】口渴与肢冷畏寒，面色苍白，双下肢浮肿，舌质淡胖有齿痕，苔水滑，脉沉并见，是典型的阳虚水停，水津不布之证。病者年已逾“七八”，肾气渐衰，复因患“糖尿病”2年多，致使肾阳亏损，气不化律，水湿内停。水湿变动不居，证象繁杂。水邪上干清阳，则头晕；壅滞目窍，瞳孔为水气所蒙，则显象模糊，视物昏花；水湿停聚而不上承于口，则口渴；饮水过多，饮留中焦，脾胃运化失司，则感胃肠辘辘有声。治法当“以温药和之”，故取真武汤合苓桂术甘汤温补脾肾，化气行水。

方中附子温肾壮阳；桂枝温阳化气，兼温通血脉，与白术、茯苓相配，温补脾阳，健运中焦。生姜开宣肺气，以调水之上源；白术健脾燥湿，则水有所制；茯苓淡渗利湿，三药合用，“宣上、畅中、渗下”，为水湿寻其出路。白芍通血脉，利小便。七药伍用，脾肾兼顾，津血并治，通调三焦，使阳气得复，水津得布，则口渴渐愈。

【按语】对于消渴病机的认识，历代医家多以阴虚为本，燥热为标立论。西医用中成药者，每以六味地黄丸为首，中医辨病者，常以滋阴为先，结果犯虚虚实实之诫。以消渴日久之疾，累及肾脏，体质不同，阴阳偏损，当各有所重。属阴虚燥热者，确应以六味地黄丸、玉女煎之类加减；属阳虚湿滞者，宜以真武汤、肾气丸之类化裁。陈老常谓：为医者当胸有定见，见证而立法组方，而不是胸有成见，见病而为法套方。陈老诊治消渴等代谢性疾病更是强调整体观念与辨证论治。因其病程较长，非朝夕之功，涉及脏腑功能衰退，非局部取胜。因此，对代谢性疾病每从三焦论治，以调治气血津液运行通路为首要，而不是局限于一病一方，给我们临床启迪颇深。

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